FORMULARIO DE INSCRIPCION PARA LA
FORMACIÓN DE PSICOGENEALOGIA FAMILIAR
Los campos marcados con * son obligatorios
*
Nombre
*
Apellidos
Fecha de Nacimiento
Telefono
* Email
Direccion
Poblacion
Provincia
Pais
Nivel de Estudios
Primaria
Secundaria
Universitaria
Profesión u Oficio
Información de Pago
Efectivo
Domiciliación Bancaria
Transferencia Bancaria
¿Como conoció nuestra formación?.
*
Comentarios
if (isset($_GET['asunto'])) { $dest= "perism@hotmail.com;antonia_anez@yahoo.es;irenacer@irenacer.com"; $head.= "To: Formulario Formacion Terapeutas\r\n"; // $msg.= "DATOS: ".$_GET['Nombre']." ".$_GET['Apellidos']." ".$_GET['Telefono']." ".$_GET['Email']." ".$_GET['Comentarios']."\n"; $msg.= "DATOS: \n Nombre:".$_GET['Nombre']."\nApellidos: ".$_GET['Apellidos']." \nCorreo: ".$_GET['Email']." \nFecha de nacimiento: ".$_GET['nacimiento']." \nTelefono : ".$_GET['Telefono']." \nDireccion: ".$_GET['Direccion']." \nPoblacion: ".$_GET['Poblacion']." \nPorvincia: ".$_GET['Provincia']." \nPais : ".$_GET['Pais']." \nN Estudios:".$_GET['estudios']." \nProfesion: ".$_GET['profesion']." \nFormacion: ".$_GET['nivel']." \nPago: ".$_GET['pago']." \nInformacion adicional: ".$_GET['informacion']." \n Comentarios: ".$_GET['Comentarios']."\n"; $aviso=""; if (mail($dest,$head,$msg)) { $aviso = "Su mensaje fue enviado correctamente."; } else { $aviso = "Error de envío."; } echo "
$aviso
"; } ?>